按照国家和省的部署，我市自2022年11月1日起落实职工医保门诊共济保障方式改革。新政实施以来，参保人待遇保障提升成效如何？个人账户划入少了，是吃亏了吗？就市民群众关注的改革热点问题，市医保局作出详细解答。

门诊费用减负初见成效

市民刘先生患有慢性胆囊炎，经常需到医院就诊。新政落地当天他到医院看病，当次总医疗费用473元。政策调整前，我市普通门诊统筹一年报销限额240元，刘先生在前几个月看病时早已用完。本来这次看病只能全部自费，但由于实施门诊共济改革，当次他即享受医保报销300元。市民李女士因颈椎病连续三个月到医院看门诊，共发生医疗费用1434元，累计享受医保报销893元。如在政策调整前，李女士这三个月的门诊医疗费封顶只可报销240元，新政后多报销了653元。刘先生和李女士如后续仍需要去门诊就医，均还可继续享受报销，就医负担明显减轻，改革的门诊费用减负成效逐步显现。

市医保局表示，本次改革属于制度内的“腾笼换鸟”，在不新增单位和个人缴费负担的前提下，通过优化职工医保统筹基金和个人账户结构，盘活沉积的个人账户资金，用于提高职工参保人普通门诊统筹待遇。门诊需求多、患病多的参保职工更多地从本次门诊共济保障改革获益，医疗保障更有支撑。以门诊共济保障改革落地首两个月的运行数据来看，2022年11月至12月，我市职工参保人普通门诊就诊人次共18.04万，同比增加42.5%，说明门诊保障水平的提升进一步满足了参保人的就医需求。统筹基金累计支出2330.74万元，而前年同期医保报销额为969.8万元，同比统筹基金支出增幅达到140%，体现出更多的医保基金用于参保人的普通门诊费用保障，反映了医保共济保障功能的提升。

收入较低人群受益最大

本次门诊共济改革，职工医保个人账户计入办法也做了调整。个人账户的减计是本次改革大众关注的热点，就此，医保部门表示，改革后大部分参保人个人账户当期计入会减少，但改革后门诊待遇更好，真正患病的群众更受益。

举例说，一名45周岁以上的在职职工，分别假定他的缴费基数为缴费区间的下限（3673元）和上限（18366元）。政策调整前，他的个人账户月划入额约分别为147元和735元，新政实施后则调整为74元和367元，与政策调整前相比个人账户年划入额分别减少876元和4416元。但普通门诊统筹年度限额从240元提高到1740元，增长了1500元。据估算，月缴费工资在6250元以下的参保人，其待遇增长额高于个账减计额；月缴费工资在6250元以上的参保人，其待遇增长额则较低于个账减计额。可见在这次个人账户与门诊共济效益置换的改革中，收入较低人群受益最大；收入越高者则所作贡献越大，在享受更高的普通门诊待遇保障的同时，其个人账户减计额一部分进入统筹基金共济给了全体参保人，实现了让收入较高者帮助收入较低者、健康群体帮助生病群体的社会保障再分配功能，体现了医疗保险“互助共济、风险共担”的本质属性。

市医保局表示，本次改革调减个人账户的同时提高了共济保障水平，较大幅度调整提高普通门诊统筹年度支付限额。目前我市在职职工、退休职工从每人每年240元分别提高至1740元、2088元，增长幅度达到625%和770%。改革兼顾了制度改革与历史延续，保留了个人账户这一制度设置，个账累计结存仍归个人使用，可继续用于个人在门诊就医、在药店购药，原来能保障的改革后仍然可以保障，还扩展了使用范围，如可用于为家庭成员缴纳城乡居民参保费等。改革还优化统筹基金与个人账户结构，制度设计向退休人员倾斜。将职工个人账户划入比例调整为：在职职工的个人缴费部分继续全额划入，单位缴费部分不再划入，退休职工按每人每月118元的标准固化。在退休人员这一群体上着重体现了倾斜，表现在已享受统账结合退休医保待遇的人员仍保留个人账户，由统筹基金按一定标准划入，同时在三级医疗机构的普通门诊报销比例比在职参保人高出10个百分点，并享有更高的待遇报销限额。按照国家统一部署，此次改革后退休人员个人账户按实施改革当年统筹地区基本养老金平均水平的2%左右划入。在国家的基础上，我省将退休人员个人账户月划入额度提高为2021年各市基本养老金月平均金额的2.8%。我市按照省的部署落实个人账户计入调整，已在国家允许的范围内尽量降低退休人员个人账户划入金额减少幅度。

市医保局强调，市民要理性看到收入机制和保险机制的不同，在社会医疗保险的大框架下，个人账户的资金是“看病钱”，不是工资收入，更不是福利。“人无千日好，花无百日红”，年老多病的时候，靠个人账户和个人积累总是有限的，需要有坚实的可持续的医疗保险实现社会互助共济来化解疾病风险，长远来看，全体参保人都将从这个改革中获益。

本报记者 周敏