本报讯 （记者周敏）为完善职工基本医疗保险和生育保险制度，保障职工基本医疗需求，维护职工合法权益，促进社会和谐，结合汕头经济特区实际，我市拟制定出台《汕头经济特区职工基本医疗保险和生育保险办法》，目前已形成征求意见稿，并向社会各界征求意见。

　　征求意见稿提出，特区职工基本医疗保险和生育保险（以下简称职工基本医疗（生育）保险）合并实施，特区内的职工基本医疗（生育）保险工作，适用本办法。用人单位应当按时足额缴纳职工基本医疗（生育）保险费，职工个人应当按时足额缴纳职工基本医疗保险费，不缴纳生育保险费。职工缴纳的职工基本医疗保险费由用人单位在职工本人工资中代为扣缴。职工基本医疗保险分为统账结合职工医保和单建统筹职工医保两个险种。同一用人单位只能参加统账结合职工医保或者单建统筹职工医保中的一个险种。

　　各统筹地区参保缴费年限互认

　　征求意见稿提出，达到法定退休年龄的参保人员，其职工基本医疗保险累计缴费年限达到以下规定，且其中在特区实际缴费年限满10年的，从退休的次月起停止缴费并继续享受职工基本医疗（生育）保险待遇：2022年12月31日前退休的人员，累计缴费年限满20年；2023年退休的人员，男职工累计缴费年限满21年，女职工累计缴费年限满20年；2024年退休的人员，男职工累计缴费年限满22年，女职工累计缴费年限满20年；2025年退休的人员，男职工累计缴费年限满23年，女职工累计缴费年限满20年；2026年退休的人员，男职工累计缴费年限满24年，女职工累计缴费年限满21年；2027年退休的人员，男职工累计缴费年限满25年，女职工累计缴费年限满22年；2028年退休的人员，男职工累计缴费年限满26年，女职工累计缴费年限满23年；2029年退休的人员，男职工累计缴费年限满28年，女职工累计缴费年限满24年；2030年1月1日起退休的人员，男职工累计缴费年限满30年，女职工累计缴费年限满25年。参保人员办理退休（含符合规定的提前退休）时，不满前款规定缴费年限的，可由退休前所在用人单位或其本人继续缴费至规定年限后，停止缴费并继续享受职工基本医疗（生育）保险待遇。参保人员在各统筹地区参加职工基本医疗保险的缴费年限互认，合并计算为累计缴费年限。军人服现役年限视同职工基本医疗保险实际缴费年限，与入伍前和退出现役后参加职工基本医疗保险的缴费年限合并计算。根据征求意见稿，参保人员达到法定退休年龄时，其职工基本医疗保险缴费未达到规定年限继续参保的，不缴纳生育保险费，职工基本医疗保险费可选择按月或一次性缴费至规定年限，以本市上上年度全口径月平均工资为缴费基数，参加统账结合职工医保的，缴费比例为6%；参加单建统筹职工医保的，缴费比例为5%。

　　逾期报销医疗保障经办机构不予受理

　　征求意见稿提出，职工基本医疗保险实行定点医疗机构和定点零售药店管理。医疗保障经办机构负责确定定点医疗机构和定点零售药店，承担定点医疗机构和定点零售药店的申请受理、准入评估、协商签约、费用结算、协议管理等具体工作。参保人员可以在定点医疗机构就医、购药，也可以持处方在定点零售药店购药。参保人员在定点医疗机构门诊就医、购药或者在定点零售药店购药发生的费用，属于职工基本医疗保险基金支付范围的，由定点医疗机构和定点零售药店按规定记账，再与医疗保障经办机构结算；属于个人账户支付范围的，由定点医疗机构和定点零售药店按规定结算。参保人员住院就医发生的医疗费用，属于职工基本医疗保险基金支付的，由定点医疗机构按规定记账并与医疗保障经办机构结算；属于个人支付的费用，由定点医疗机构与个人结算，其中属于个人账户支付范围的，可按规定由个人账户支付。特殊情况下不能记账的，由参保人员先垫付后再到医疗保障经办机构报销。参保人员应当于出院之日起12个月内到医疗保障经办机构办理报销手续，其中报销生育医疗费用的应当在分娩、终止妊娠或者施行计划生育手术次日起3年内，逾期医疗保障经办机构不予受理。

　　参保人员住院就医起付标准有设定

　　征求意见稿提出，参保人员住院就医起付标准设定如下：特区内医疗机构的三级医疗机构1000元、二级医疗机构400元、一级医疗机构（含未定级别的医疗机构）200元。特区以外医疗机构1000元。此外，起付标准特殊情形为：参保人员每次住院就医时，起付标准以下的医疗费用由个人自付，特殊情况按以下办法处理：一个职工医保结算年度内因恶性肿瘤、精神病、血友病或者再生障碍性贫血在特区定点医疗机构多次住院就医的，只需支付首次住院时起付标准以下费用；在特区定点医疗机构之间转院治疗的，按一次住院支付起付标准以下的费用，转入医院起付标准高于转出医院的，应当补交差额部分的费用。参保人员住院发生的起付标准以上基本医疗费用，由职工基本医疗保险基金按比例支付。

　　应当由第三人负担的医保基金不予支付

　　征求意见稿提出，一个医保结算年度内，职工基本医疗保险基金支付参保人员门诊特定病种及住院待遇等的最高支付限额根据其连续参保缴费的时间确定：连续参保缴费时间在12个月以下的，年度累计最高支付限额为10万元；连续参保缴费时间超过12个月的，年度累计最高支付限额为40万元。职工基本医疗保险基金支付普通门诊统筹待遇、生育保险待遇不计入职工基本医疗保险年度最高支付限额。有以下七种情形的，职工基本医疗保险基金不予支付：应当从工伤保险基金中支付的；应当由第三人负担的；应当由公共卫生负担的；在境外就医的；体育健身、养生保健消费、健康体检；参保人员非因急诊、抢救需要在非定点医疗机构就医的；国家规定的基本医疗保险基金不予支付的其他费用。